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文化

为什么说社会不平等是对全球健康最大的威胁,又该如何解决?

曾梦龙2019-01-22 19:00:00

迈克尔·马尔莫关于“健康问题社会决定因素”的开创性研究,为我们打开一个重新审视“社会医学和卫生护理”的全新视域。这对于全世界具有极其重要的实践性意义。——阿马蒂亚·森(诺贝尔经济学奖得主)

作者简介:

迈克尔·马尔莫(Michael Marmot), 1945 年生于英国伦敦,加利福尼亚大学伯克利分校公共卫生学博士,现任伦敦大学学院流行病学与公共卫生学教授,社会与健康国际研究所主任,英国国家学术院院士(FBA),英国医学科学院院士(FMedSci),世界卫生组织顾问,曾任英国医师协会主席,世界医学会主席,欧洲科学院副主席。

马尔莫是著名的“白厅研究”的首席研究员,领导了英国老龄化纵向研究。在过去 35 年中,马尔莫领导了关于健康不平等问题的研究小组,主持了多项关于健康问题社会决定因素的国际性研究,担任世界卫生组织健康问题社会决定因素委员会(CSDH)主席,负责世界卫生组织社会决定因素和健康分化的欧洲评论,以及泛美卫生组织(PAHQ)的全美洲健康不平等调查。他的建议已被世界卫生大会和许多国家采纳。英国政府任命他组建马尔莫评论小组,对英国的社会决定因素和健康不平等进行审查,马尔莫评论的成果及建议目前在英格兰四分之三的地方当局得到实施。

2000 年,迈克尔·马尔莫凭借流行病学和健康不平等领域的杰出贡献,被英女王封为爵士。曾获得巴尔赞流行病奖,英国医师协会图书奖,威廉·B. 格雷厄姆卫生服务研究奖,皇家医学会詹纳奖章等十几个医学相关奖项。另著有《地位决定你的健康》《健康问题社会决定因素》等。

译者简介:

俞敏:复旦大学哲学系硕士。

书籍摘录:

第一章 苦难的架构 (节选)

是社会,而不只是收入!

三个简单的想法激发了我写作本书—只有第三个需要予以解释。第一,正如我在比较安迪和约翰时所说的,我们在国家内和国家间所看见的大多数健康不平等并不存在充分的生物学上的理由。健康问题和健康不平等能迅速改变。第二,我们知道如何进行改变。写作本书的目的就是要求做点什么。第三,关于图 1.3 曲线中相对平缓的部分—对于国民收入在 1 万美元以上的,收入和预期寿命之间几乎没什么关系这一事实。

简单说来,第三个观点即健康关乎我们如何组织我们的社会事务。目前,我们根据经济指标—国内生产总值(Gross Domestic Product,简称GDP)的增长—来衡量社会的成功。人们认识到 GDP 仅仅抓住了“什么是良好社会”的一个方面。更贴近人们生活的测量方式是幸福度或生活满意度。健康是另一种测量方式。我们都重视健康,可能甚于我们重视财富。对健康作为社会成功的测量方式的这一论证走得更远。我们所重视的许多其他事宜都相关于个体及社会的健康:正如随后的章节所述,儿童早期的良好发展、教育、优良的工作条件、富有凝聚力的社会—所有这些都和更好的健康相关联。

我们的社会制度对我们社会的健康水平至关重要,我会对此做出解释。美国比俄罗斯做得好,却不如瑞士和其他 48 个国家。我的解释并不取决于我个人是否愿意住在美国或瑞士,英国或俄罗斯,而是取决于数据。如果我说美国排第 50 位,因此其公民做得不好,这并非因为我喜欢或者不喜欢美国做事的方式。我的解释取决于健康方面的数据。我知道俄罗斯做得不好,这并非出于我先前坚持的观点,无论是关于共产主义、后共产主义、普京主义或某些其他主义。我声称俄罗斯的公民做得不好,是因为其健康状况极其糟糕。我知道俄罗斯的共产主义在战后的年月里是个灾难,因为健康受损了。后共产主义更糟糕。但我们随后再谈。

社会性质和健康的联系如此紧密,以至于你可以双向使用这一联系。我是说,健康水平及健康的社会梯度大小告诉我们社会进展得如何。如果你关心健康状况的改善,那么影响健康的社会条件—健康问题社会决定因素—便凸显出来了。

贫困:绝对还是相对?

社会能以两种方式影响健康:贫困水平和不平等程度。它们彼此相关。显然,绝对贫困对解释图 1.3 中曲线陡峭部分—按购买力调整的人均国民收入低于 10000 美元的国家—的国民收入与预期寿命之间的紧密关系很重要。同样,绝对贫困程度还可能对解释例如印度或乌干达儿童死亡率的梯度很重要。财富规模更大,人们更可能满足基本生活需要。

然而,试想下富裕国家健康的梯度问题、地铁之行和图 1.1 。把分布于中间位置的人们想成有点贫困,这有点奇怪,然而他们的健康状况比不上顶层的人。为了解释他们糟糕的健康状况,我们需要寻求不同于绝对贫困的其他解释—可能是相对剥夺感,或是处于不平等范围中不可取的一端。

格拉斯哥的贫困水平怎么样呢?卡尔顿的多数拜访者会毫不犹豫地说它穷,但是,同印度标准比起来,它可就富得难以置信。 1/3 的印度人靠每日消费 1.25 美元维生。格拉斯哥没有人靠这么点钱生活。按购买力调整水平计算,印度的人均收入是 3300 美元,这要远远低于苏格兰的贫困线。格拉斯哥稍有几个流浪汉,但几乎人人都有住所、厕所、干净的水和食物。然而,卡尔顿男性的预期寿命要比印度的均值少 8 年。

显然,这一比较暗示,贫困的含义随语境变化。在印度,年收入 3300 美元不被看作贫穷,但在高收入国家, 3300 美元可能被认为是极其穷困的。贫穷或健康风险并不仅仅由你口袋里的钱来规定或决定。

20 世纪 80 年代,阿玛蒂亚·森和彼得·汤森(Peter Townsend)这两位关注贫困领域的杰出的社会科学家,就绝对贫困或相对贫困哪一个更为重要,有过一番唇枪舌剑。读起来很有意思的是,他俩之间的学术抨击相互尊重、优雅甚至彬彬有礼。然而,现在重读起来,我迷惑于他俩之间看起来几乎没啥不同。对于健康来说,绝对贫困还是相对贫困更为重要?答案当然是两个都重要。按照英国标准来言,卡尔顿人受到了相对剥夺,而他们拥有的钱财的绝对数目也是重要的。如果他们有更多的钱,他们的生活会发生改变,并且如果这样一个社区有更多现金,卡尔顿的条件也会改变,这样想是合理的。

阿玛蒂亚·森说,就收入而言的相对不平等可翻译成能力上的绝对不平等—你拥有做什么样的人,做什么样的事的自由—以此解决了这一争论。对你的健康来说,重要的不只是你有多少钱,还有你能用你拥有的东西做什么;这个反过来会受到你所在地方的影响。如果社区提供了干净的水以及卫生设施,你就不必花自己的钱来解决这些问题。如果社区提供了公共交通补贴、免费的医疗保健和公共教育,你就不必花自己的钱去获取这些必需品。

因而,贫困在不同的语境中呈现为不同形式。尽管,有某些东西把具有不同收入和发展水平的全部国家中的贫困联系在一起,这些东西也联系起吉米和吉塔。在《2000—2001年世界发展报告》中,世界银行(the World Bank)就“解决贫困对他们意味着什么”采访了来自 47 个国家的六万个人。答案是机会、充权和保障。尊严也常被提到。实际上,我们中关心社会和健康的那些人强烈要求考虑尊严。欧洲一项类似的调查表明,如果人们无法做到社会对其有合理期待的事情,他们会觉得自己差劲,例如,招待孩子的朋友,出门在外度假,给人们买礼物。换句话说,在欧洲,行为处事中所欠缺的东西已经改变—不再缺少干净的水和卫生设施,而是缺乏有尊严地参与到社会中去的途径。

贫穷?不平等?充权?我们不知道健康不佳的原因?

全球疾病负担(the Global Burden of Disease)组织的一项大规模的、真正令人印象深刻的研究考察了任何地方任何事物的原因。我不过是稍微有一点夸张。该研究确实考察了 2010 年世界各个区域的所有疾病,并对全球健康不佳的主要原因进行了估计。这一行为很是英勇。清单从最重要的开始,排下来依次是高血压、吸烟、家居空气污染、水果摄入量较低、饮酒、BMI(Body mass index,身体质量指数)较高、空腹血糖水平较高、儿童期体重不足、可吸入空气颗粒物污染、身体锻炼不足、钠盐摄入较高、坚果与籽类摄入较少、缺铁、母乳喂养不理想、高总胆固醇、全谷物摄入少、蔬菜摄入少、 omega-3 脂肪酸摄入少、药物使用、工伤、职业性下腰痛、经高级加工的肉类摄入过多、亲密伴侣暴力、低纤维饮食、铅、卫生、缺维生素 A 、缺锌及未加改善的水。

就这张单子而言,有三件事击中了我。首先,传染病的起因是什么?清单垫底处是卫生、缺维生素A、缺锌以及未加改善的水。使儿童更易感染的儿童体重不足排在第八位, BMI 较高(超重)。现在,试想在所有国家,无论是高收入、中等水平收入还是低收入国家,影响人们的主要疾病是类似的,也就是所谓的非传染性疾病:心脏病、肺病—注意室内空气污染,也就是在低收入国家慢性肺病的起因—癌症、糖尿病。艾滋病、埃博拉病毒、肺结核、疟疾提醒我们,根除主要的流行性传染病仍有很长一段路要走。即便如此,在已经是中等收入国家以及在越来越多的低收入国家中,疾苦和死亡的起因与高收入水平的国家类似。

其次,该清单包含生理风险因素,如高血压、高血糖、高总胆固醇,行为上的因素,如抽烟、饮食与饮酒,以及环境因素,如空气污染、铅。在这种意义上,并不存在饮食能引起高血压和高血浆胆固醇的因果分析。想想控制高血压的两种方法吧:通过药理学,或者通过改变饮食和环境因素。医药行业可能不喜欢我这样说,但我倾向于了解我们如何处理高血压、高胆固醇和高血糖的原因,而不是仅仅等它们升高再进行治疗。

最后,与第二点相关,不存在社会分析。绝大多数情况下,多数风险因素同人们的社会环境有关。我们将这些风险因素称为“原因的原因”。饮食、室内空气污染和高血压是全球疾病的潜在起因。我们需要问,为什么这些风险因素越来越同社会不利条件有关。记得对孕产妇死亡率的讨论吗?我们可以把无法获得医疗保健称为母亲死于分娩的原因。我们必须检查这种无法获得的原因——也就是原因的原因。

我认为,对于改善健康状况和改善健康公平来说,处理去权问题是很关键的。我认为有三种去权方式:物质上、社会心理上和政治上的。如果你连孩子都养不起,你不可能获得充权。对于健康来说,物质条件很重要。社会心理维度可被描述成对你的生活有掌控。我们会看到,证据表明,如果人们不能掌控自己的生活,他们在面临能改善其健康的决定前,也很难做出抉择。再进一步,以这种方式去权,剥夺人们对其生活的掌控感,会带来压力,并会引起得身心疾病的极大风险。去权的政治维度与拥有为你、为你的社区,甚至是你的国家的发言权相关。

我处理充权及原因的原因的方法有一段历史。 100 多年前,罗伯特·屈塞尔(Robert Tressell)在《穿破裤子的慈善家》描述了英国可怜的劳工睡觉场所那恶劣的生存条件:

大多数声称想要预防及治疗肺痨(肺结核)的人要不是伪君子就是傻瓜,因为他们嘲笑了这一建议:必须首先摆脱并防止贫困,正是贫困迫使这些衣不蔽体、食不果腹的人们睡在像这里这么简陋的地方。屈塞尔是小说家、辩论家,而非科学家,但他的观念依然新潮。我们是否应当像现代医学很大程度上试图做的那样,花大价钱寻找技术解决方案,并对人们和病人进行健康行为的教育。或者,我们是否应当循着屈塞尔的传统,寻求创造人们过上充实的生活,免于贫穷和苦差的条件?在我看来,我们应该两者兼顾。

为说明去权对健康的潜在影响,我们可以回到格拉斯哥。哈里·伯恩斯爵士(Sir Harry Burns)是一名杰出的人。他是格拉斯哥的一名职业医生。他断定,在人们的病程中,对病人实施外科手术太晚了。在他自己的临床观察中,他清楚地看到,他所见的疾病是由人们的社会处境所导致的。因而,为防止疾病,他想要对治这些处境而非等着疾病出现。我们在20世纪90年代早期相遇,那时他从外科转到了公共卫生。从他的临床观察中,他得出社会处境是通过心灵而进入身体之中的。我那时正在研究社会心理因素是怎样影响心脏病的,因而我们有非常多的话要谈。当哈里·伯恩斯被委任为苏格兰首席医疗官时,他随身带来了这些深刻的见解—一股善的力量。

哈里·伯恩斯及其来自格拉斯哥的同事比较了格拉斯哥的死亡率及英格兰的曼彻斯特和利物浦的死亡率。从没有了重工业的意义上来说,这三个都是后工业城市,它们拥有类似的贫困水平和收入不平等水平。格拉斯哥的死亡原因按最大相关性依次排列:与毒品有关的中毒、酒精相关的死亡、自杀,以及来自“外部”的死亡,也就是除了自杀之外的意外事故及暴力。

格拉斯哥表现出的具有最大相关性的原因都是社会心理上的。哈里·伯恩斯说,为了理解苏格兰人,尤其是格拉斯哥人的健康弱势,你必须理解人们感到他们无法掌控自己的生活—他们丧失了权利。对于格拉斯哥最贫穷的人来说,这一点将最为明显。但这并不会是一个全有或全无的现象。它给我们提供了一种联系贫穷和梯度的方式。人们在社会经济等级中越低,也就越无法掌控自己的生活。

在全世界各地,那些若出生在上一代就会死亡的婴儿,而今活下来了。中年人可以期望活得更长。老年人更健康。就健康而言,这是最好的年月。不幸的是,在健康、生命机会和生命长度上极其不平等。国家内健康的社会梯度差别极大,国家间的健康不平等也很突出。这是最坏的年月。我们拥有的关于全球疾病负担原因的知识和医疗保健的进步,使我们有资格进入智慧的年代。愚蠢的年代可能说得有点过了,但人们忽视了社会决定因素这“原因的原因”。正是它们解释了我们为何未能减少国家内的健康不平等以及在几个明显的例子中的国家间的不平等。

如果你一贫如洗,金钱对于健康来说是重要的,但重要的不仅是绝对收入。你相对于其他人所拥有的金钱影响了你的充权程度,你做什么样的人和做什么样的事的自由。正如我们会看到的那样,能增加充权或自由的方式有很多,而不仅仅是钱。

我想以听起来迂腐,但实际上绝对必要的话来结束本章。我用了两个术语,健康不平等和健康不公平。从现在起,我打算用健康不公平指社会团体间健康的系统性不平等,这种不平等可以通过合理方式进行规避。这种方式并未使辩论中断。对于什么是“合适方式”,有太多分歧。但是,这种方式聚焦于争论。这为什么绝对有必要?因为如果人们忍受健康不佳之苦,本可以进行治疗但并没有,那么,很简单,这不公平。


题图来自:fshoq

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